Trattamento delle fobie infantili con la CBPT

I Disturbi d’ansia, che includono le fobie, sono tra i disturbi psichiatrici più diffusi tra i bambini e gli adolescenti (Albano, Chorpita & Barlow, 2003; Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003).

La paura è considerata un’emozione che ha una base più biologica rispetto all’ansia (Davis & Ollendick, 2005).  La paura implica una reazione basata sul cervello che consiste nell’interazione di risposte fisiologiche, cognizioni distorte e comportamenti progettati per facilitare la fuga e l’evitamento del pericolo (Lang, 1979).

Sebbene la paura sia un’emozione normale, che fa parte dello sviluppo di ogni bambino, l’incidenza delle fobie è approssimativamente del 5% nella popolazione (Davis & Ollendick, 2005). Alcune paure sono considerate evolutivamente appropriate e possono manifestarsi in modo transitorio in varie fasi dello sviluppo. Durante gli anni dell’infanzia, le paure sono concrete e centrate sull’ambiente circostante (paura di forti rumori o per gli estranei). Tra i 4 e i 6 anni i temi comuni sono le creature immaginarie come mostri e fantasmi e l’oscurità. Tra i 7 e i 12 anni, le paure sono generalmente incentrate su eventi realistici come le calamità naturali e la salute fisica (Knell, Dasari, 2015).

In accordo con il DSM-5 una fobia può essere diagnosticata quando la paura è (1) persistente e diventa eccessiva, (2) porta a un arousal fisiologico ingiustificato, e (3) innesca angoscia ed evitamento.

L’intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT) riportato in questo articolo è tratto dal lavoro di Susan Knell e Meena Dasari CBPT: Implementing and Integrating CBPT into Clinical Practice (2009), dove viene descritta l’applicazione della CBPT con una bambina con fobia specifica in comorbilità a sentimenti di tristezza legati alla separazione dei genitori.

Storia clinica

Il seguente caso illustra la storia di una bambina di otto anni di origine cinese adottata da piccola e cresciuta in una grande città degli Stati Uniti. La bambina si è presentata con una fobia specifica per i piccioni e sentimenti di tristezza per la separazione dei suoi genitori.

Nello specifico, manifestava un’intensa paura dei piccioni tale da compromettere la sua quotidianità e la sua sicurezza (correva velocemente dall’altro lato della strada senza preavviso, limitava le gite di famiglia perché non era possibile visitare parchi o zone all’aria aperta).

Inoltre, sebbene entrambi i genitori abbiano riferito che sembrava una bambina felice, diventava triste quando pensava alla loro separazione, avvenuta due anni prima. Iniziava a piangere durante la transizione da una casa all’altra e quando salutava uno dei genitori.

Assessment con i genitori

La fase di assessment ha previsto la somministrazione di questionari ai genitori, self-report alla bambina e osservazioni comportamentali. Durante il colloquio clinico con i genitori sono state raccolte la storia e le informazioni di base della bambina, dalle quali è emerso un quadro di fobia specifica per i piccioni con problemi di adattamento.

Dai questionari è emerso che la bambina si divertiva a giocare e che aveva più di 100 animali di peluche nella sua stanza, dei quali i suoi preferiti erano Puppy, cane molto vecchio, e Piglet, un peloso maialino rosa.

Assessment con il bambino

Nella sessione iniziale con la bambina, il terapeuta ha percepito la bambina come amichevole e facilmente in grado di impegnarsi. Dalle osservazioni comportamentali del gioco della bambina è emerso che si sentisse a suo agio nel giocare con il terapeuta, ma il suo livello di espressione emotiva nel gioco era basso. In generale, durante la valutazione non strutturata, la bambina ha mostrato buone abilità di gioco e abilità cognitive, emotive e sociali adeguate alla sua età.

Trattamento

La bambina è stata vista per 11 sessioni di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale, per un periodo complessivo di 4 mesi.

L’obiettivo del trattamento consisteva nello sviluppo di abilità finalizzate alla gestione dell’ansia legata ai piccioni e delle emozioni relative alla separazione dei genitori. Insieme ai genitori, è stato scelto come obiettivo primario quello di affrontare la fobia specifica. Lo sviluppo di abilità avrebbe aumentato la capacità della bambina di esprimere le emozioni durante il gioco, di conseguenza tali abilità avrebbero potuto essere generalizzate ed essere applicate anche ai sentimenti legati alla separazione.

Durante la terapia, i metodi di applicazione della Play Therapy Cognitivo-Comportamentale includevano sessioni di modeling e strutturazione, mentre le tecniche includevano psicoeducazione, rilassamento, ristrutturazione cognitiva, esposizione e desensibilizzazione sistematica utilizzando i suoi animali di peluche e fogli di lavoro.

Le fasi iniziali del trattamento sono state incentrate sullo sviluppo di abilità. La bambina ha ricevuto una psicoeducazione sulle emozioni come tecnica per imparare a etichettare le sue diverse esperienze emotive. Lei e il terapeuta hanno letto “How Are You Peeling? “(Freyman & Elffers, 1999) e hanno costruito un grafico delle emozioni. La bambina e sua madre hanno concordato di selezionare e descrivere ogni sera un’emozione del grafico.

Nelle sessioni successive, alla bambina è stato chiesto di portare i suoi animali di peluche preferiti, Puppy e Piglet, che divennero parte dell’insegnamento del rilassamento, della ristrutturazione cognitiva e delle autoaffermazioni positive. In primo luogo, alla bambina è stato insegnato a fare respiri profondi come tecnica per calmare il suo corpo quando era triste o nervosa. Entrambi il terapeuta e l’animale di peluche fecero la respirazione con lei. Poi, è stata introdotta la ristrutturazione cognitiva come “pensiero utile”, una tecnica che aiuta i bambini a cambiare i loro pensieri negativi in pensieri positivi.  Sono stati implementati fogli di lavoro con nuvolette di pensiero per gli animali e il terapeuta modellava l’uso delle domande per sviluppare autoaffermazioni positive. Inoltre, l’importanza delle autoaffermazioni positive è stata descritta utilizzando fogli di lavoro che contrapponevano le esperienze emotive tra il pensiero “utile” e quello “inutile”.

Poi, è stato sviluppato un piano di gestione dell’ansia (“Piano della calma”), con lo scopo di implementare il piano per i compiti di esposizione. L’esposizione è stata utilizzata per aiutare la bambina a entrare in contatto con gli stimoli ansiogeni mentre le veniva insegnato ad usare le sue capacità in modo che la sua ansia potesse diminuire nel tempo. Il “Piano della calma” includeva due passaggi: (a) Faccio un respiro profondo; (b) Mi dico cose utili come “I piccioni sono gentili”; “Va tutto bene”; e “Mamma e papà li spaventeranno”. È stata sviluppata una gerarchia della paura composta da compiti che suscitavano un basso livello di ansia fino a compiti che suscitavano un alto livello di ansia, che è stata spiegata alla bambina come un “elenco di attività per aiutarti a sentirti più a tuo agio vicino ai piccioni”. La bambina ha elencato un totale di 10 compiti, che sono stati determinati valutando ogni attività su una scala: da 1 (poca ansia) a 10 (tanta ansia). Questi compiti, dal più basso (1) al più alto (10) erano:

– Leggere fatti sui piccioni

– Vedere un’immagine disegnata a mano di un piccione

– Toccare un’immagine disegnata a mano di un piccione

– Vedere un’immagine su Internet di un singolo piccione simile a un cartone animato

– Vedere un’immagine su Internet di un singolo piccione che sembrava reale

– Vedere un’immagine su Internet di uno stormo di piccioni che sembrava reale

– Toccare un’immagine di Internet di uno stormo di piccioni che sembrava reale

– Stare dall’altra parte della strada rispetto a un piccione vivo

– Stare a 100 metri da un piccione vivo mentre si tiene la mano del genitore.

Ogni attività è stata completata utilizzando il modeling e l’esposizione. Gli animali di peluche sono stati usati come strumento di gioco e la bambina è stata un partecipante attivo nella scelta dei compiti.

Dopo aver completato i compiti di esposizione, le tecniche CBPT sono state utilizzate per aiutare la bambina a gestire meglio i suoi sentimenti di tristezza per la separazione dei genitori. Inizialmente, la bambina era a suo agio nel gioco di finzione con i suoi animali di peluche, ma era riluttante a parlare dei suoi pensieri e sentimenti sulla situazione dei suoi genitori. Ha riferito di parlare di notte con i suoi animali di peluche e con gli amici a scuola ma quello che ha confidato loro era privato. Sono state utilizzate la psicoeducazione delle emozioni e la biblioterapia per normalizzare i suoi pensieri e i suoi sentimenti (ad esempio “Non è colpa tua”). In seguito la bambina fu in grado di parlare meglio della sua delusione di quando le fu comunicata per la prima volta la notizia del divorzio dei genitori e dei suoi continui desideri di riconciliazione. Gli animali di peluche furono usati per sfidare i pensieri negativi e per formulare auto-affermazioni positive.

Nel tempo entrambi i genitori hanno riferito che la bambina era in grado di tollerare meglio l’ansia quando un piccione era nelle vicinanze o le si avvicinava, e che aveva iniziato a esprimere sentimenti neutri durante la transizione dalla casa di un genitore all’altra. A questo punto, è stata discussa e concordata la conclusione. Contrariamente a una terminazione della terapia più graduale e pianificata, la conclusione della bambina è stata brusca, perché i genitori hanno deciso di prendersi una pausa per l’estate. Nella sessione finale, è stata utilizzata la prevenzione delle ricadute, che prevedeva il consolidamento di tecniche cognitive e comportamentali in un modo concreto, attraverso la creazione di un rapido promemoria facile da consultare. Questo ha preparato la bambina e i suoi genitori a gestire in modo autonomo gli insuccessi e la diminuzione della dipendenza dal terapeuta. Nello specifico, alla bambina è stato chiesto di creare un biglietto con i passaggi del “piano della calma” e un elenco di futuri eventi ansiogeni per i quali il piano potrebbe essere utilizzato. È stato raccomandato ai genitori di “allenare” la bambina a utilizzare il promemoria per gestire l’ansia in generale e i futuri fattori scatenanti ansia.

Risultati

Entrambi i genitori hanno riportato miglioramenti nella capacità della bambina di affrontare l’ansia per i piccioni e la tristezza relativa alla separazione.

Follow-up

E’ stato condotto un follow-up a tre mesi che prevedeva una sessione telefonica e una scala di valutazione completata con il padre della bambina. Complessivamente, il padre ha riferito che la bambina continuava a usare il suo “Piano della calma” quando vedeva i piccioni. Tuttavia, ha notato che il piano di gestione dell’ansia era più efficace per un singolo piccione piuttosto che per stormi di piccioni. Il padre ha descritto anche continui miglioramenti nella transizione da una casa dei genitori all’altra, in quanto il pianto e la tristezza erano assenti.

Conclusioni

I disturbi d’ansia e le fobie sono tra i disturbi psichiatrici più comuni nell’infanzia, con bambini in età prescolare che mostrano tassi di prevalenza simili a quelli dei bambini in età scolare e degli adolescenti.

Attraverso la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale, il bambino riesce a superare la paura grazie all’acquisizione di controllo e di padronanza sulle emozioni negative. Sviluppare questo senso di controllo può significare che il bambino impara ad affrontare gli stimoli temuti, a gestire i sentimenti associati alla paura, o ad apprendere specifiche abilità di coping per affrontare la paura. Con la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale, l’apprendimento di queste competenze avviene all’interno del gioco, dove il bambino ha la possibilità di apprendere e praticare le abilità necessarie per superare lo stimolo temuto e le situazioni che provocano ansia.

Bibliografia

Albano, A. M., Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (2003). Childhood anxiety disorders. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology (pp. 196–241). Guilford Press.

American Psychiatric Association. (2013). Anxiety disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).

Costello, E.J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G. and Angold, A. (2003). Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. Archive of General Psychiatry, 60, 837-844. 

Knell, S. M., Dasari, M. (2009). CBPT: Implementing and integrating CBPT into clinical practice. In: A. A. Drewes, (Ed). Blending Play Therapy with Cognitive Behavioral Therapy: Evidence Based and Other Effective Treatments and Techniques (pp 321-352). Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons.

Dasari, M., Knell, S. M. (2015). Cognitive-behavioral play therapy for children with anxiety and phobias. In H. G. Kaduson & C. E. Schaefer (Eds.), Short-term play therapy for children (pp. 25–52). The Guilford Press.

Davis TE, III, Ollendick TH. A critical review of empirically supported treatments for specific phobias in children: Do efficacious treatments address the components of a phobic response? Clinical Psychology: Science and Practice. 2005;12:144– 160.

Freyman, S. & Elffers, J. (1999). How Are You Peeling?. New York: Scholastic Press.

Lang P. J. (1979). A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiology; 16:495–512.