L’ abuso sessuale e l’uso del gioco in psicoterapia

Negli ultimi anni si è assistito all’emergere di una crescente consapevolezza sociale del problema dell’abuso sessuale infantile, così come di un maggiore interesse da parte dei professionisti rispetto alla rilevanza, all’impatto e al trattamento di questo fenomeno. Parallelamente si è giunti a riconoscere il suo impatto traumatico sul bambino, così come le conseguenze a lungo termine, che possono perdurare in età adulta (Knell, 1998).

Sebbene possano esserci sequele comuni di abuso, l’impatto può manifestarsi in modo diverso in ogni bambino. I sintomi che si verificano frequentemente nei bambini molto piccoli includono disturbi del sonno, regressioni nell’andare in bagno e altre abilità, espressioni di rabbia e paura, depressione, ansia e comportamenti sessualizzati (Beitchman, Zucker, Hood, da Costa, & Akman, 1991; Browne and Finkelhor, 1986; Finkelhor, 1990; Green, 1993; Kendall- Tackett, Williams, & Finkelhor, 1993). La ricerca ha anche ipotizzato una stretta connessione tra l’abuso sessuale infantile e la diagnosi di disturbo post-traumatico da stress.

Gran parte della letteratura disponibile concorda sul fatto che è necessario un certo periodo di trattamento e raccomanda l’integrazione fra trattamento individuale, di gruppo e/o familiare. 

L’intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale, riportato in questo articolo, è tratto dal lavoro di Susan Knell e Christine D. Ruma Play Therapy with a Sexually Abused Child, dove viene descritta l’applicazione della Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT) con una bambina che ha subito abusi sessuali.

Storia Clinica

Una bambina di 5 anni viene inviata per una psicoterapia a seguito della rivelazione di un abuso sessuale. Le molestie si sarebbero verificate due volte, a casa del vicino. L’uomo le avrebbe mostrato le sue “parti intime” la prima volta in bagno e la seconda al piano di sopra mentre la sua famiglia era in giro per la casa. Dopo la rivelazione, la bambina ha iniziato a mostrare sintomi caratteristici dei bambini vittime di abuso sessuale: necessità di urinare frequentemente e di andare in bagno a scuola o sullo scuolabus; ansia e paura di rimanere da sola su un piano della casa, mentre gli altri membri della famiglia erano su un altro livello. Questi sintomi sembrano essere correlati al contesto in cui è stata abusata e si sono generalizzati a casa e a scuola. 

Assessment con i genitori

Durante il primo incontro è stata intervistata la madre della bambina. Inoltre, le è stato chiesto di compilare la Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991). Sebbene non siano stati rilevati punteggi clinici, sono emersi items significativi nelle aree di ritiro, paura, regressioni, non riuscire a distrarsi da certi pensieri, paura della scuola con elevazione delle scale Problemi Sociali e Problemi di Pensiero.

Trattamento 

E’ stata utilizzata la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale per un totale di 13 incontri in un periodo temporale di 3 mesi e mezzo.

La bambina non ha partecipato al primo incontro. Uno o entrambi i genitori hanno partecipato per almeno una parte ad ogni sessione, per discutere i progressi della bambina e porre eventuali domande. In due sessioni è stata inclusa l’intera famiglia. Sono state utilizzate diverse modalità di gioco, tra cui biblioterapia, tecniche di disegno, gioco con i puppets e modellamento dell’argilla. Dopo il primo incontro di assessment, sono state condotte 12 sessioni di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale.

Nella prima parte della terapia il compito principale è stato prima quello di creare un libro di disegni su ciò che è accaduto con il vicino e poi far condividere alla bambina la sua storia con la famiglia, sebbene provasse disagio nel raccontare i dettagli e non sapesse quali parole usare. Grazie all’introduzione dell’uso dei puppets la bambina è riuscita a rivelare che il vicino le aveva toccato le parti intime e che l’aveva minacciata dicendole di non dirlo a nessuno. Successivamente, il terapeuta si è impegnato insieme alla bambina nel gioco con i puppets per indagare meglio la presenza di distorsioni significative o percezioni errate relative all’abuso sessuale. 

A seguito di uno stop di 3 settimane, i genitori hanno riferito che in questo periodo di tempo la bambina ha iniziato ad avere incubi con una frequenza da 4 a 5 volte a settimana. Il terapeuta dunque ha lavorato sulla ristrutturazione cognitiva attraverso il disegno.

Data la diminuzione dei sintomi, la mancanza di percezioni distorte relative all’abuso e la capacità della bambina di rivelare quanto accaduto, il terapeuta ha iniziato a lavorare sulla fase conclusiva della terapia. Dopo la scelta della bambina di modellare l’argilla, il terapeuta ha introdotto un’attività più strutturata che ha fornito alla bambina l’opportunità di acquisire un controllo sul suo vicino e di esprimergli apertamente i suoi sentimenti.

Durante l’ultima sessione, il terapeuta e la bambina hanno parlato delle ragioni della conclusione della terapia e delle sensazioni riguardo l’abuso e il trattamento. Per considerare questo momento come un evento positivo, è stata presa la decisione di organizzare una “festa”. Il terapeuta inoltre ha coinvolto la bambina nel gioco con i puppets per rafforzare le sue capacità di rivelare alla sua famiglia l’eventuale esposizione a ulteriori abusi.

Prima di iniziare la festa, il terapeuta ha incontrato i genitori della bambina principalmente per parlare della conclusione del trattamento, per discutere dei traguardi della bambina e dei loro pensieri e sentimenti riguardo l’abuso, per rivedere tecniche genitoriali utili e discutere del possibile ripresentarsi della sintomatologia correlata all’abuso sessuale in varie tappe dello sviluppo. Ai genitori della bambina sono state fornite inoltre informazioni sul normale comportamento sessuale dei bambini al fine di aiutarli a reagire in modo appropriato a qualsiasi gioco sessuale della bambina. Il terapeuta si è intrattenuto brevemente con la bambina per discutere i suoi sentimenti legati alla conclusione. L’intera famiglia si è poi unita alla festa.

Risultati 

Per valutare i miglioramenti ottenuti in terapia, è stato chiesto alla madre della bambina di compilare nuovamente la CBCL (CBCL; Achenbach, 1991). A fine intervento, tutte le scale della CBCL rientravano in un intervallo normale. Gli items significativi menzionati in precedenza erano tutti diminuiti da 1 a 0.

Follow-up 

Il follow-up è stato condotto dopo 8 mesi dalla fine del trattamento. La madre della bambina non ha segnalato ulteriori preoccupazioni riguardo al funzionamento emotivo o comportamentale della bambina. E’ stata somministrata una CBCL (CBCL; Achenbach, 1991) di follow-up, dalla quale è emerso un profilo non clinico ad eccezione della scala Ansioso/Depresso. A confronto con la valutazione iniziale, le scale Problemi Sociali e Problemi di Pensiero sono rientrate nella norma, così come tutti gli items che erano risultati significativi.

Conclusioni 

Il controllo è un problema centrale nel trattamento dei bambini che hanno subito abusi sessuali. Affinché la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale sia efficace deve fornire attività strutturate e dirette all’obiettivo, ma al tempo stesso consentire un gioco non strutturato, mediante il quale il bambino può esprimere informazioni che altrimenti potrebbero non sorgere se le sessioni fossero interamente strutturate e dirette dal terapeuta. L’aspetto direttivo della Play Therapy Cognitivo-Comportamentale risulta essere vantaggioso dal momento che questi bambini tendono ad evitare tutti gli argomenti inerenti l’abuso, nel tentativo di non provare ansia ed emozioni negative.

La Play Therapy Cognitivo-Comportamentale può essere efficace con un’ampia gamma di bambini vittime di abusi sessuali (Ruma, 1993). Tuttavia il trattamento specifico descritto in questo caso non può essere generalizzato a bambini che hanno subito abusi più gravi, in questo caso potrebbe variare sia il tipo che la durata del trattamento.

Bibliografia

Beitchman, J. H., Zucker, K. J., Hood, J. E., da Costa, G. A., & Akman, D. (1991). A review of the short-term effects of child sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 15, 537–556.

Browne, A., & Finkelhor, D. (1986). Initial and long-term effects: A review of the research. In D. Finkelhor, S. Araji, L. Baron, A. Browne, S. Doyle Peters, & G. Wyatt (Eds.), A sourcebook on child sexual abuse (pp. 143–179). Beverly Hills, CA: Sage.

Finkelhor, D. (1990). Early and long-term effects of child sexual abuse: An update. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 325–330.

Green, A. H. (1993). Child sexual abuse: Immediate and long-term effects and inter- vention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 890–902.

Kendall-Tackett, K. A., Williams, L. M., & Finkelhor, D. (1993). Impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin, 113, 164–180.

Knell, S.M. (1993). Cognitive -Behavioral Play Therapy. New Jersey: Jason Aronson.

Knell, S.M. (1998). Il gioco in psicoterapia: nuove applicazioni cliniche, Edizione italiana a cura di Francesca Pergolizzi, McGraw-Hill Companies.

Knell, S.M. & Ruma, C.D. (2003). Play therapy with a sexually abused child.  In M. A. Reinecke, F.M. Dattilio, & A. Freeman (Eds).    Cognitive Therapy with children and Adolescents:  A Casebook for Clinical Practice (2^nd ed) (pp 338-368), NY:  Guilford.